Задать вопрос специалисту

Запрос на лечение и диагностику

Файлы для скачивания

Статистика

Лечение в Германии

Лечение в Германии бесплатно

Лечение в Германии без посредников

50%

Новости
15.03.2011
15.03.2011
09.09.2010
18.02.2010

архив новостей

Сделать запрос на лечение и диагностику

Данная анкета подлежит праву на неразглашение врачебной тайны. Информация указанная ниже, используется только во благо пациента либо заполнителя анкеты.

Распространение данных третьим лицам возможно только в целях организации медицинских процедур. Сразу же, после отправки данной анкеты, на указанный Вами адрес электронной почты будет выслано подтверждение о получении анкеты.

Один из сотрудников «Дуомед +» в течение 24-48 часов с момента получения данной анкеты, отправит на Ваш электронный ящик информацию о дальнейших действиях необходимых в оформлении той или иной документации.

Данная анкета является абсолютно бесплатной, и до момента подписания договора Вас ни к чему не обязывает.

Предоставление сведений касающихся состояния здоровья в полном объёме, улучшает качество и ускоряет обработку документации.


Является заполнитель данной анкеты пациентом:
(если нет, то укажите Ваше ФИО)


ФИО пациента: *
(желательно, латинскими буквами)


Ваш пол: *
Возраст: *


Телефон: *
(с кодом страны и города)


Вы разрешаете Вам позвонить: *
(В случае возникновения вопросов, непосредственно касающихся медицинского обеспечения)


Адрес электронной почты:
(в случае отсутствия – контактной персоны)


Цель прибытия: *
(В случае возникновения вопросов, непосредственно касающихся медицинского обеспечения)


Диагноз:
(если таковой имеется)


Выберете из списка МКБ-10 Ваш диагноз:
(если соответствует)








+ Добавить ещё графу МКБ-10

Заболевание системы органов:
Костная система
Мышечная система
Нервная система
Сердечнососудистая
Дыхательная
Пищеварительная
Выделительная
Репродуктивная
Эндокринная
Иммунная
Покровная (кожа и т.п.)
Другое

История болезни/эпикриз:
(диагноз, краткий анамнез, проведённая терапия и диагностика)


Сроки желаемого приезда: *


Наличие сопровождающего лица: *
(является важным при оформлении визы)


Загрузить документацию:
(не более 5 Мб на один файл, возможно несколько файлов, формат не играет роли)


+ Добавить ещё файл